Zakon o obaveznom zdravstvenom osiguranju RS
("Sl. glasnik RS", br. 93/2022 i 132/2022)
GLAVA I
OSNOVNE ODREDBE
Predmet Zakona
Član 1
Ovim zakonom uređuje se sistem obaveznog zdravstvenog osiguranja, kao i druga pitanja od značaja za obavezno zdravstveno osiguranje u Republici Srpskoj.
Opšti interes
Član 2
(1) Obavezno zdravstveno osiguranje je djelatnost od opšteg interesa za Republiku Srpsku (u daljem tekstu: Republika).
(2) U postupku ostvarivanja prava iz obaveznog zdravstvenog osiguranja, osigurana lica su jednaka, bez obzira na rasu, pol, jezik, nacionalnu pripadnost, vjeroispovijest, socijalno porijeklo, rođenje, obrazovanje, imovno stanje, političko i drugo uvjerenje, društveni položaj ili drugo lično svojstvo.
Prava iz obaveznog zdravstvenog osiguranja
Član 3
(1) Prava iz obaveznog zdravstvenog osiguranja za slučaj bolesti i povrede van rada i za slučaj povrede na radu i profesionalne bolesti u skladu sa ovim zakonom su:
1) pravo na zdravstvenu zaštitu,
2) pravo na naknade za vrijeme privremene spriječenosti za rad.
(2) Prava iz obaveznog zdravstvenog osiguranja ostvaruju se i koriste u sadržaju, obimu i na način uređen ovim zakonom.
(3) Prava iz obaveznog zdravstvenog osiguranja su lična prava i ne mogu se prenositi na druga lica, niti se mogu nasljeđivati.
(4) Dospjele naknade na osnovu prava iz obaveznog zdravstvenog osiguranja koje nisu isplaćene do smrti osiguranog lica mogu se nasljeđivati u skladu sa propisima kojima je uređena oblast nasljeđivanja.
(5) Dospjela naknada poslije smrti osiguranog lica koji nema nasljednika pripada Fondu zdravstvenog osiguranja Republike Srpske (u daljem tekstu: Fond).
(6) U slučaju smrti osiguranog lica u toku postupka za ostvarivanje prava na refundaciju troškova zdravstvene zaštite postupak mogu nastaviti nasljednici u skladu sa propisima kojima je uređena oblast nasljeđivanja.
Načelo obaveznog zdravstvenog osiguranja
Član 4
Obavezno zdravstveno osiguranje zasniva se na načelima:
1) obaveznosti,
2) dostupnosti,
3) solidarnosti i uzajamnosti,
4) efikasnosti i ekonomičnosti,
5) zaštite prava osiguranog lica,
6) dostupnosti informacija,
7) javnosti.
Načelo obaveznosti
Član 5
Načelo obaveznosti ostvaruje se obezbjeđivanjem poštovanja prava i obaveza s ciljem da sva lica budu obavezno zdravstveno osigurana prema jednom od osnova osiguranja u skladu sa ovim zakonom, kao i obavezom podnošenja prijave plaćanja doprinosa Poreskoj upravi Republike Srpske u skladu sa propisima kojima je uređena oblast poreskog postupka i obavezom plaćanja doprinosa za obavezno zdravstveno osiguranje u skladu sa propisima kojim se uređuje oblast doprinosa.
Načelo dostupnosti
Član 6
Načelo dostupnosti obaveznog zdravstvenog osiguranja podrazumijeva ekspeditivan pristup ostvarivanju prava iz obaveznog zdravstvenog osiguranja i finansijski dostupnu zdravstvenu zaštitu na teret sredstava obaveznog zdravstvenog osiguranja, kao i jednaku mogućnost zaštite prava osiguranog lica koja podrazumijeva da sva lica koja su osigurana na obavezno zdravstveno osiguranje, prava iz obaveznog zdravstvenog osiguranja mogu koristiti u zdravstvenim ustanovama u Republici, kao i u zdravstvenim ustanovama izvan Republike sa kojima Fond ima zaključen ugovor, te zdravstvenim ustanovama u inostranstvu u skladu sa ovim zakonom i propisima donesenim na osnovu ovog zakona.
Načelo solidarnosti i uzajamnosti
Član 7
Načelo solidarnosti i uzajamnosti ostvaruje se kroz sistem obaveznog zdravstvenog osiguranja u kojem sredstva za finansiranje prava iz obaveznog zdravstvenog osiguranja obezbjeđuje osiguranik i drugi obveznik doprinosa za obavezno zdravstveno osiguranje uplatom doprinosa, a prava iz obaveznog zdravstvenog osiguranja koriste ona osigurana lica kod kojih je nastupila bolest ili drugi osigurani slučaj u skladu sa ovim zakonom.
Načelo efikasnosti i ekonomičnosti
Član 8
Načelo efikasnosti i ekonomičnosti obaveznog zdravstvenog osiguranja podrazumijeva ostvarivanje prava iz obaveznog zdravstvenog osiguranja u punom obimu, sadržaju i standardu uz najniži utrošak finansijskih i drugih sredstava.
Načelo zaštite prava osiguranog lica
Član 9
Načelo zaštite prava osiguranog lica podrazumijeva da je dužnost Fonda da, prilikom ostvarivanja prava iz obaveznog zdravstvenog osiguranja, omogući osiguranom licu da ostvari i zaštiti svoja prava, vodeći računa da ostvarivanje njegovog prava ne bude na štetu prava drugog lica.
Načelo dostupnosti informacija
Član 10
Načelo dostupnosti informacija podrazumijeva da se osiguranom licu obezbijedi dostupnost informacija o pravima iz obaveznog zdravstvenog osiguranja.
Načelo javnosti
Član 11
Načelo javnosti ostvaruje se na način da se obezbijedi javnost i transparentnost rada Fonda.
Shodna primjena propisa
Član 12
Na pitanja koja nisu uređena ovim zakonom primjenjuju se propisi kojima se uređuje opšti upravni postupak, upravni sporovi, sistem javnih službi, doprinosi, poreski postupak, zdravstvena zaštita, zdravstvena dokumentacija i evidencije u oblasti zdravstva, obligacioni odnosi, vještačenje, zaštita ličnih podataka i registar lica pravosnažno osuđenih za krivična djela seksualne zloupotrebe i iskorišćavanja djece.
Gramatički izrazi upotrijebljeni u ovom zakonu
Član 13
Gramatički izrazi upotrijebljeni u ovom zakonu za označavanje muškog i ženskog roda podrazumijevaju oba pola.
GLAVA II
UTVRĐIVANjE SVOJSTVA OSIGURANOG LICA
Osiguranik i osigurano lice
Član 14
(1) Osiguranik je fizičko lice za koje je propisom kojim se uređuje oblast doprinosa propisana obaveza uplaćivanja doprinosa za obavezno zdravstveno osiguranje i kojem se obezbjeđuju prava iz obaveznog zdravstvenog osiguranja u skladu sa ovim zakonom.
(2) Osigurano lice je osiguranik, te član porodice ili član porodičnog domaćinstva osiguranika, kao i drugo lice kojem se, u skladu sa ovim zakonom, obezbjeđuje pravo na zdravstvenu zaštitu iz obaveznog zdravstvenog osiguranja.
Osiguranik
Član 15
Osiguranik, u smislu ovog zakona, je:
1) lice u radnom odnosu,
2) član privrednog društva ili druge organizacije, odgovorno lice u privrednom društvu ili drugoj organizaciji bez zasnivanja radnog odnosa, prokurista, a koje po tom osnovu prima naknadu,
3) lice koje obavlja privrednu, preduzetničku ili profesionalnu djelatnost kao osnovno zanimanje,
4) član organa upravljanja ili nadzora privrednog društva ili drugog oblika organizovanja, a koji po tom osnovu prima naknadu,
5) državljanin Republike koji u cijelosti ili djelimično ostvaruje penziju ili invalidninu od inostranog isplatioca, ako međunarodnim ugovorom o socijalnom osiguranju koji je Bosna i Hercegovina zaključila ili preuzela (u daljem tekstu: međunarodni ugovor) nije drugačije određeno,
6) lice koje prima penziju u skladu sa propisima o penzijskom i invalidskom osiguranju Republike ili u skladu sa propisima Federacije Bosne i Hercegovine, ako ima prebivalište na teritoriji Republike,
7) korisnik prava na naknadu u vezi sa prekvalifikacijom i dokvalifikacijom, koji je ovo pravo ostvario u skladu sa propisima kojima je uređena oblast o penzijskom i invalidskom osiguranju,
8) lice koje samostalno obavlja ugostiteljsku djelatnost pružanjem usluga smještaja, ishrane i pića u apartmanu, kući za odmor i sobi za iznajmljivanje koje je upisano u registar za obavljanje te djelatnosti kod nadležne organizacije,
9) vjerski službenik,
10) profesionalni sportista,
11) lice koje obavlja poljoprivrednu djelatnost, upisano je u Registar poljoprivrednih gazdinstava, kao nosilac komercijalnog porodičnog poljoprivrednog gazdinstva i koje je osiguranik-poljoprivrednik u skladu sa propisom kojim se uređuje penzijsko i invalidsko osiguranje,
12) lice koje obavlja poljoprivrednu djelatnost, upisano je u Registar poljoprivrednih gazdinstava, kao nosilac komercijalnog porodičnog poljoprivrednog gazdinstva i koje nije osiguranik-poljoprivrednik u skladu sa propisom kojim se uređuje penzijsko i invalidsko osiguranje,
13) lice koje obavlja poljoprivrednu djelatnost kao nosilac nekomercijalnog porodičnog poljoprivrednog gazdinstva, upisano je u Registar poljoprivrednih gazdinstava, kao nosilac nekomercijalnog porodičnog poljoprivrednog gazdinstva,
14) lice koje je nezaposleno i ostvaruje naknadu prema propisima kojima se uređuje zapošljavanje i prava za vrijeme nezaposlenosti,
15) lice koje ostvaruje pravo na obavezno zdravstveno osiguranje u skladu sa propisom kojim se uređuju prava boraca, vojnih invalida i porodica boraca Odbrambenootadžbinskog rata, prava civilnih žrtava rata, prava žrtava ratne torture, prava izbjeglih i raseljenih lica i povratnika i prava iz oblasti socijalne zaštite,
16) strani državljanin koji se školuje na teritoriji Republike, ukoliko međunarodnim sporazumom nije drugačije određeno,
17) lice koje je korisnik prava na novčano primanje u skladu sa propisom kojim se uređuju prava nezaposlenog roditelja četvoro i više djece u Republici, za vrijeme korišćenja novčanog primanja za koje je plaćen doprinos za obavezno zdravstveno osiguranje,
18) lice koje se dobrovoljno uključuje u obavezno zdravstveno osiguranje.
Primjena propisanih osnova osiguranja
Član 16
(1) Svojstvo osiguranika iz člana 15. ovog zakona može se steći samo po jednom od propisanih osnova osiguranja.
(2) Ako lice istovremeno ispunjava uslove za osiguranje po više osnova iz člana 15. ovog zakona, osnov osiguranja određuje se tako da postojanje osnova osiguranja po prethodnoj tački isključuje osnov osiguranja iz naredne tačke.
(3) Izuzetno od stava 2. ovog člana, ukoliko lice istovremeno ispunjava uslov za osiguranje iz člana 15. t. 5) i 6) ovog zakona primjenjuje se osnov osiguranja iz tačke 6) člana 15. ovog zakona ako je većinski staž osiguranja ostvaren u skladu sa propisima o penzijskom i invalidskom osiguranju Republike.
Lice koje se dobrovoljno uključuje u obavezno zdravstveno osiguranje
Član 17
Lice koje se dobrovoljno uključuje u obavezno zdravstveno osiguranje iz člana 15. tačka 18) ovog zakona je lice koje nije obavezno osigurano u skladu sa ovim zakonom i koje može da se uključi u obavezno zdravstveno osiguranje u svojstvu osiguranika i da plaća doprinos u skladu sa propisima kojima je uređena oblast doprinosa iz svojih sredstava, a radi obezbjeđivanja prava na zdravstvenu zaštitu iz sredstava obaveznog zdravstvenog osiguranja za sebe i članove svoje uže porodice.
Lice koje je obavezno osigurano za slučaj povrede na radu i profesionalne bolesti
Član 18
Lice koje je obavezno osigurano za slučaj povrede na radu i profesionalne bolesti radi obezbjeđivanja prava na zdravstvenu zaštitu, bez obzira na utvrđeno svojstvo osiguranog lica po nekom od osnova uređenih ovim zakonom, jeste:
1) učenik i student za vrijeme praktične nastave, odnosno tokom obavljanja stručne prakse kod poslodavca,
2) lice koje obavlja stručno osposobljavanje i usavršavanje kod poslodavca, bez zasnivanja radnog odnosa, u skladu sa propisima kojima je uređena oblast rada,
3) nezaposleno lice za vrijeme prekvalifikacije ili dokvalifikacije, na koju ga je uputila organizacija za zapošljavanje,
4) lice koje obavlja privremene ili povremene poslove u skladu sa propisima kojima je uređena oblast rada,
5) lice koje obavlja privremene ili povremene poslove preko omladinske zadruge, do navršene 26. godine, ako se nalazi na redovnom školovanju,
6) lice za vrijeme učešća u javnim radovima koje organizuje Republika ili jedinica lokalne samouprave.
Lice osigurano kao član porodice ili član porodičnog domaćinstva
Član 19
(1) Osiguranik iz člana 15. t. 1) do 10), t. 14), 15) i 17) ovog zakona može u obavezno zdravstveno osiguranje u svojstvu osiguranog lica uključiti člana uže i člana šire porodice u slučaju da član porodice nema neki od osnova osiguranja iz člana 15. ovog zakona.
(2) Osiguranik iz člana 15. tačka 18) ovog zakona može u obavezno zdravstveno osiguranje u svojstvu osiguranog lica uključiti člana uže porodice u slučaju da član uže porodice nema neki od osnova osiguranja iz člana 15. ovog zakona.
(3) Osiguranik iz člana 15. t. 11), 12) i 13) ovog zakona može u obavezno zdravstveno osiguranje u svojstvu osiguranog lica uključiti člana porodičnog domaćinstva u slučaju da član porodičnog domaćinstva nema neki od osnova osiguranja iz člana 15. ovog zakona.
(4) Članom uže porodice iz st. 1. i 2. ovog člana se smatra bračni i vanbračni supružnik i dijete rođeno u braku ili van braka, usvojeno, stavljeno pod starateljstvo i dijete bračnog ili vanbračnog supružnika.
(5) Vanbračnim supružnikom iz stava 4. ovog člana smatra se lice koje ima zajednicu života i zajedničko dijete sa osiguranikom i lice koje ima zajednicu života sa osiguranikom koja traje minimalno tri godine, a dokazuje se izjavom oba lica ovjerenom od nadležnog organa.
(6) Članom šire porodice iz stava 1. ovog člana se smatra roditelj, očuh, maćeha, usvojitelj, djed i baba, unuče, brat i sestra, koje osiguranik izdržava u smislu propisa kojim se uređuju porodični odnosi ako je taj član:
1) navršio 65 godina i nema sredstava za izdržavanje,
ili
2) mlađi od 65 godina i nema sredstava za izdržavanje budući da je nesposoban za privređivanje u smislu potpunog gubitka radne sposobnosti u skladu sa propisima kojima je uređena oblast penzijskog i invalidskog osiguranja.
(7) Članom porodičnog domaćinstva iz stava 3. ovog člana smatra se lice koje sa osiguranikom ostvaruje zajednicu života, privređivanja i trošenja sredstava ostvarenih radom, bez obzira na srodstvo.
(8) Osiguranik može u obavezno zdravstveno osiguranje u svojstvu osiguranog lica uključiti člana uže ili člana šire porodice, odnosno člana porodičnog domaćinstva koji je strani državljanin ukoliko to lice u skladu sa propisima kojim se uređuje oblast stranaca ima odobren privremeni boravak na teritoriji Republike u trajanju od najmanje godinu dana.
(9) Bračni supružnik osiguranika može imati svojstvo osiguranog lica kao član uže porodice osiguranika dok je u braku sa osiguranikom, a razvedeni supružnik osiguranika može imati svojstvo osiguranog lica kao član uže porodice osiguranika, kada se sudskom odlukom u skladu sa propisima kojima se uređuje oblast porodičnih odnosa utvrdi pravo na izdržavanje.
(10) Dijete osiguranika ima svojstvo osiguranog lica kao član uže porodice osiguranika do navršene 18. godine, odnosno do završetka redovnog obrazovanja prvog ciklusa studija, a najkasnije do navršene 26. godine.
(11) Dijete osiguranika koje je zbog bolesti ili povrede prekinulo redovno obrazovanje prvog ciklusa studija ima svojstvo osiguranog lica kao član uže porodice osiguranika i poslije navršene 26. godine ukoliko nastavi redovno obrazovanje prvog ciklusa studija, a najduže na period koliko je trajao prekid redovnog obrazovanja prvog ciklusa studija zbog bolesti.
(12) Dijete osiguranika ima svojstvo osiguranog lica kao član uže porodice osiguranika i poslije navršene 18, odnosno navršene 26. godine, u slučaju da mu se prije nego što isteknu rokovi za redovno obrazovanje iz st. 10. i 11. ovog člana utvrdi pravo na dodatak za njegu i pomoć drugog lica u skladu sa propisima kojim se uređuje oblast socijalne zaštite dok koristi pravo na dodatak za njegu i pomoć drugog lica.
(13) Dijete osiguranika kojem se poslije navršene 18, odnosno navršene 26. godine utvrdi pravo na dodatak za pomoć i njegu drugog lica u skladu sa propisima kojim se uređuje oblast socijalne zaštite ima svojstvo osiguranog lica kao član uže porodice osiguranika dok koristi pravo na dodatak za pomoć i njegu drugog lica, ako ga osiguranik izdržava zbog toga što nema sopstvenih sredstava za izdržavanje.
(14) U skladu sa st. 6. i 13. ovog člana smatra se da osiguranik izdržava člana porodice ako član porodice nema vlastitih prihoda dovoljnih za izdržavanje, odnosno ako mu je mjesečni prihod po svim osnovima manji od 50% od najniže neto plate za prethodnu godinu u Republici, a osiguranik mu obezbjeđuje sredstva za izdržavanje.
Ostala lica obuhvaćena obaveznim zdravstvenim osiguranjem
Član 20
(1) Osiguranim licem, u skladu sa ovim zakonom, ukoliko lice nije osiguranik iz člana 15. t. od 1) do 17) ovog zakona, niti ispunjava uslove za utvrđivanje svojstva osiguranog lica u skladu sa članom 19. ovog zakona, smatra se:
1) dijete do navršene 18. godine, školska djeca i studenti do kraja školovanja, a najkasnije do navršene 26. godine,
2) žena u procesu u vezi sa planiranjem porodice, u toku trudnoće, porođaja i materinstva do 12 mjeseci poslije porođaja, odnosno za blizance, ili treće i svako naredno dijete do 18 mjeseci poslije porođaja,
3) lice starije od 65 godina,
4) lice sa invaliditetom,
5) lice sa mentalnim poremećajem, klinički ispoljenim i dijagnostikovanim psihijatrijskim oboljenjem koje, u različitoj mjeri, interferira sa kognitivnim, emocionalnim ili socijalnim sposobnostima nekog lica i koje u različitom stepenu ometa ili utiče na svakodnevno funkcionisanje tog lica,
6) lice bez prihoda,
7) lice koje ima HIV infekciju, ili koje boluje od AIDS-a, ili drugih zaraznih bolesti koje su utvrđene posebnim propisom kojim se uređuje oblast zaštite stanovništva od zaraznih bolesti,
8) lice koje boluje od maligne bolesti, šećerne bolesti, epilepsije, multiple skleroze, reumatske groznice ili progresivnih mišićnih oboljenja u koje spadaju oboljenja klasifikovana prema šiframa Međunarodne klasifikacije bolesti (u daljem tekstu: MKB) G 12, G 36, G 37, G 70 i G 71,
9) lice u terminalnoj fazi hronične bubrežne insuficijencije,
10) lice kojem je potrebno hitno zbrinjavanje u smislu propisa o zdravstvenoj zaštiti,
11) lice u procesu u vezi sa davanjem i primanjem ljudskih organa, tkiva i ćelija,
12) lice oboljelo od rijetke bolesti čiji status je utvrdio Centar za rijetke bolesti Univerzitetskog kliničkog centra Republike Srpske (u daljem tekstu: Centar za rijetke bolesti),
13) lice u stanju vigilne kome.
(2) Licem bez prihoda iz stava 1. tačka 6) ovog člana smatra se lice čije mjesečno primanje po članu porodičnog domaćinstva ne prelazi najnižu neto platu za prethodnu godinu.
(3) Sredstva za finansiranje obaveza nastalih po osnovu prava na zdravstvenu zaštitu lica iz stava 1. ovog člana obezbjeđuju se u budžetu Republike preko nadležnih ministarstava, a planiraju se na osnovu godišnje projekcije izdataka Fonda za svaku narednu godinu i analize izvršenja budžeta iz prethodne godine.
Lice osigurano prema međunarodnom ugovoru
Član 21
(1) Lice osigurano u skladu sa pozitivnim zakonodavstvom država sa kojima je zaključen međunarodni ugovor ostvaruje prava iz obaveznog zdravstvenog osiguranja u skladu sa ovim zakonom, u sadržaju i obimu koji su utvrđeni međunarodnim ugovorom.
(2) Troškove zdravstvene zaštite lica iz stava 1. ovog člana snosi Fond.
(3) Troškovi zdravstvene zaštite lica iz stava 1. ovog člana se nadoknađuju u skladu sa međunarodnim ugovorom.
Podnošenje prijave i utvrđivanje svojstva
Član 22
(1) Prijava na obavezno zdravstveno osiguranje, promjena u svojstvu osiguranika i odjava sa obaveznog zdravstvenog osiguranja vrši se u Jedinstveni sistem registracije, kontrole i naplate doprinosa (u daljem tekstu: Jedinstveni sistem) u skladu sa propisima kojima se uređuje oblast poreskog postupka i ovim zakonom.
(2) Fond podnosi prijavu za obavezno zdravstveno osiguranje, promjenu u svojstvu osiguranog lica i odjavu sa obaveznog zdravstvenog osiguranja u Jedinstveni sistem za lica iz člana 15. tačka 18) ovog zakona i lica iz člana 20. ovog zakona, u skladu sa propisima kojima se uređuje oblast poreskog postupka i ovim zakonom.
(3) Osiguranik za člana uže ili člana šire porodice ili člana porodičnog domaćinstva podnosi Fondu prijavu za zdravstveno osiguranje, promjenu u svojstvu osiguranog lica i odjavu sa zdravstvenog osiguranja.
(4) Fond utvrđuje svojstvo osiguranog lica na osnovu podnesene prijave na obavezno zdravstveno osiguranje.
(5) Rješenje kojim se odbija utvrđivanje svojstva osiguranog lica na osnovu podnesene prijave na zdravstveno osiguranje ili kojim se svojstvo osiguranog lica utvrđuje prema nekom drugom zakonskom osnovu osiguranja u odnosu na prijavu, donosi rukovodilac mjesno nadležne filijale u skladu sa ovim zakonom i propisima donesenim na osnovu ovog zakona.
(6) Osiguranik ima pravo žalbe na rješenje iz stava 5. ovog člana u roku od 15 dana od dana dostavljanja rješenja, o kojoj odlučuje direktor Fonda.
(7) O pravima iz obaveznog zdravstvenog osiguranja odlučuje se u skladu sa st. 5. i 6. ovog člana, ukoliko ovim zakonom nije drugačije uređeno.
Vođenje i sadržaj matične evidencije
Član 23
(1) Fond za teritoriju Republike vodi matičnu evidenciju, koju čine podaci o osiguranicima, odnosno osiguranim licima, uplatiocima i uplatama doprinosa, i podaci u vezi sa korišćenjem prava iz obaveznog zdravstvenog osiguranja.
(2) Fond vodi evidenciju o licima koja su obavezno zdravstveno osigurana po međunarodnom ugovoru.
(3) Podaci koji se vode u matičnoj evidenciji koriste se za potrebe sprovođenja obaveznog zdravstvenog osiguranja i potrebe funkcionisanja Integrisanog zdravstvenog informacionog sistema u Republici (u daljem tekstu: IZIS).
Dostavljanje, obrada i promjena podataka u matičnoj evidenciji
Član 24
(1) Podaci za matičnu evidenciju se preuzimaju elektronskim putem iz Jedinstvenog sistema, iz prijave na osiguranje, odnosno odjave sa osiguranja koja se u skladu sa ovim zakonom podnosi Fondu, iz prijave na osiguranje, odnosno odjave sa osiguranja koju podnosi inostrani nosilac osiguranja u skladu sa međunarodnim ugovorom, preuzimanjem podataka iz službenih evidencija i preuzimanjem podataka iz drugih izvora.
(2) U slučaju kada su prijave na osiguranje, prijave promjene u osiguranju i odjave sa osiguranja dostavljene Fondu elektronskim putem iz Jedinstvenog sistema, podnosilac prijave, promjene ili odjave dužan je da, na zahtjev Fonda, dostavi dokaze na osnovu kojih je podnesena prijava, promjena, odnosno odjava.
(3) Obrada podataka iz matične evidencije vrši se u skladu sa propisima kojima se uređuje oblast zaštite ličnih podataka.
Izdavanje uvjerenja
Član 25
(1) Fond je dužan da osiguranom licu, na lični zahtjev, izda uvjerenje o podacima koji se vode u matičnoj evidenciji.
(2) Uvjerenje iz stava 1. ovog člana ima svojstvo javne isprave.
Elektronska zdravstvena kartica
Član 26
(1) Licu kojem je utvrđeno svojstvo osiguranog lica u obaveznom zdravstvenom osiguranju Fond izdaje elektronsku zdravstvenu karticu (u daljem tekstu: zdravstvena kartica) kojom se dokazuje svojstvo osiguranog lica u sistemu obaveznog zdravstvenog osiguranja, a uz zdravstvenu karticu se prilikom korišćenja prava na zdravstvenu zaštitu, po potrebi, na uvid daje lična karta.
(2) Svojstvo osiguranog lica u sistemu obaveznog zdravstvenog osiguranja se, do izdavanja zdravstvene kartice, dokazuje potvrdom o zdravstvenom osiguranju koju izdaje Fond.
(3) Troškovi izdavanja zdravstvene kartice se naplaćuju u visini stvarnih troškova izrade zdravstvene kartice.
(4) Troškove izdavanja zdravstvene kartice snosi osiguranik, u slučaju izdavanja zdravstvene kartice za osiguranika, i u slučaju izdavanja zdravstvene kartice za osigurano lice.
(5) Upravni odbor Fonda, uz saglasnost ministra zdravlja i socijalne zaštite (u daljem tekstu: ministar), pravilnikom propisuje postupak utvrđivanja svojstva osiguranog lica, vođenje podataka u matičnoj evidenciji i izgled, sadržaj i postupak izdavanja i upotrebe zdravstvene kartice.
(6) Pravilnik iz stava 5. ovog člana objavljuje se u "Službenom glasniku Republike Srpske".
GLAVA III
SADRŽAJ, OBIM I NAČIN OSTVARIVANjA PRAVA IZ OBAVEZNOG ZDRAVSTVENOG OSIGURANjA
Sadržaj prava na zdravstvenu zaštitu
Član 27
Sadržaj prava na zdravstvenu zaštitu koje se prema osposobljenosti može koristiti u zdravstvenim ustanovama u Republici sa kojima Fond ima zaključen ugovor na teret sredstava obaveznog zdravstvenog osiguranja i koje obuhvata zdravstvenu zaštitu na primarnom, sekundarnom i tercijarnom nivou u skladu sa propisima kojima je uređena oblast zdravstvene zaštite, čine:
1) mjere promocije zdravlja i prevencije bolesti,
2) prehospitalno i hospitalno hitno zbrinjavanje, dijagnostičke procedure, liječenje, specijalističko-konsultativna zdravstvena zaštita i bolnička zdravstvena zaštita, kao i medicinska rehabilitacija u slučaju bolesti i povrede, prema potrebama utvrđenim na osnovu medicinskih indikacija i stručno-medicinskih i doktrinarnih stavova,
3) liječenje u kućnim uslovima,
4) stomatološka zdravstvena zaštita,
5) sanitetski prevoz, hitni sanitetski prevoz, vazdušni medicinski transport i druge vrste prevoza pacijenta,
6) lijekovi,
7) medicinska sredstva.
Obim prava na zdravstvenu zaštitu
Član 28
(1) Obim prava na zdravstvenu zaštitu iz sredstava obaveznog zdravstvenog osiguranja podrazumijeva veličine kojima se može izraziti sadržaj prava na zdravstvenu zaštitu, uključujući i lično učešće osiguranog lica u troškovima zdravstvene zaštite koje se prilikom korišćenja zdravstvene zaštite plaća davaocu zdravstvene usluge.
(2) Pravo na zdravstvenu zaštitu u Republici, na teret sredstava obaveznog zdravstvenog osiguranja, u sadržaju i obimu uređenim ovim zakonom, ostvaruje se u zdravstvenoj ustanovi u Republici sa kojom Fond ima zaključen ugovor, pod uslovom da su uplaćene sve dospjele obaveze po osnovu doprinosa za obavezno zdravstveno osiguranje.
(3) Ministar, na prijedlog Upravnog odbora Fonda, donosi Pravilnik o postupku ostvarivanja prava na zdravstvenu zaštitu u Republici.
Način ostvarivanja prava na zdravstvenu zaštitu na primarnom nivou
Član 29
(1) Osigurano lice pristup primarnom nivou zdravstvene zaštite ostvaruje u zdravstvenoj ustanovi preko tima porodične medicine, pedijatrijskog tima i ginekološkog tima kod koga je registrovano u skladu sa propisom kojim je uređena oblast zdravstvene zaštite.
(2) Fond utvrđuje Verifikovanu listu kandidata za izbor i registraciju u tim porodične medicine, pedijatrijski tim i ginekološki tim, koja se objavljuje na oglasnoj tabli zdravstvene ustanove i internet stranici Fonda.
(3) Pravilnikom iz člana 28. stav 3. ovog člana propisuje se postupak utvrđivanja Verifikovane liste iz stava 2. ovog člana.
Mjere promocije zdravlja i prevencije bolesti
Član 30
(1) Mjere promocije zdravlja i prevencije bolesti osiguranom licu se obezbjeđuju u zdravstvenoj ustanovi u Republici sa kojom Fond ima zaključen ugovor, na primarnom, sekundarnom i tercijarnom nivou zdravstvene zaštite.
(2) Mjere iz stava 1. ovog člana sprovode se u skladu sa propisima i programima kojima se uređuje oblast zdravstvene zaštite, zaštite stanovništva od zaraznih bolesti i mentalnog zdravlja.
(3) Javna zdravstvena ustanova Institut za javno zdravstvo Republike Srpske (u daljem tekstu: Institut) do 30. septembra tekuće godine za narednu godinu dostavlja Fondu prijedloge godišnjeg Programa mjera prevencije i ranog otkrivanja masovnih nezaraznih bolesti i godišnjeg Programa mjera za sprečavanje i suzbijanje zaraznih bolesti.
(4) Ministar, na prijedlog Instituta, uz mišljenje Fonda, do 31. decembra tekuće godine za narednu godinu, donosi godišnje programe iz stava 3. ovog člana.
(5) Programi iz stava 3. ovog člana finansiraju se iz sredstava:
1) budžeta Republike,
2) Fonda,
3) donacija i drugih prihoda.
(6) Programi iz stava 3. ovog člana objavljuju se u "Službenom glasniku Republike Srpske".
Dijagnostičke procedure
Član 31
(1) Osigurano lice pristup dijagnostičkim procedurama ostvaruje u zdravstvenoj ustanovi na primarnom, sekundarnom i tercijarnom nivou zdravstvene zaštite, na prijedlog doktora medicine specijaliste porodične medicine, doktora medicine specijaliste pedijatrije, doktora medicine specijaliste ginekologije i akušerstva ili doktora stomatologije kod kojeg je registrovan u skladu sa propisima kojima je uređena oblast zdravstvene zaštite i ovim zakonom.
(2) Dijagnostičke procedure obuhvataju usluge hematološke, mikrobiološke, biohemijske i radiološko-stomatološke laboratorije, klasičnu konvencionalnu rendgen dijagnostiku, ultrazvučnu dijagnostiku, mamografiju i usluge radiološke dijagnostike - kompjuterizovane tomografije i magnetne rezonance.
(3) Upravni odbor Fonda, uz saglasnost ministra, do 31. jula tekuće godine za narednu godinu donosi program kojim se utvrđuju indikacije i način ostvarivanja prava na dijagnostičku proceduru neinvazivnog prenatalnog testiranja iz krvi trudnice (NIPT).
(4) Vlada Republike Srpske (u daljem tekstu: Vlada) donosi Odluku o načinu finansiranja programa iz stava 3. ovog člana do 30. septembra tekuće godine za narednu godinu.
(5) Program iz stava 3. ovog člana objavljuje se u "Službenom glasniku Republike Srpske".
Specijalističko-konsultativna zdravstvena zaštita
Član 32
(1) Osigurano lice pristup specijalističko-konsultativnoj zdravstvenoj zaštiti ostvaruje u zdravstvenoj ustanovi na primarnom, sekundarnom i tercijarnom nivou zdravstvene zaštite, na prijedlog doktora medicine specijaliste porodične medicine, doktora medicine specijaliste pedijatrije ili doktora medicine specijaliste ginekologije i akušerstva, kod kojeg je registrovan u skladu sa propisima kojima je uređena oblast zdravstvene zaštite i ovim zakonom.
(2) Radi obezbjeđenja specijalističko-konsultativne zdravstvene zaštite, Upravni odbor Fonda, u skladu sa potrebama građana, donosi odluku kojom propisuje specijalističko-konsultativnu zdravstvenu zaštitu u okviru koje Fond sklapa ugovore sa zdravstvenim ustanovama.
(3) Odluka iz stava 2. ovog člana objavljuje se u "Službenom glasniku Republike Srpske".
Liječenje u kućnim uslovima
Član 33
(1) Osigurano lice ostvaruje pravo na liječenje u kućnim uslovima na teret sredstava obaveznog zdravstvenog osiguranja u sljedećim slučajevima:
1) ukoliko je nepokretno,
2) ukoliko boluje od hronične bolesti u fazi pogoršanja ili komplikacije,
3) ukoliko je urađen operativni zahvat koji zahtijeva previjanje i njegu rane,
4) ukoliko je u terminalnoj fazi bolesti,
5) ukoliko ne može da koristi ambulantne usluge, a smještaj u zdravstvenu ustanovu nije neophodan.
(2) Osigurano lice ostvaruje pravo iz stava 1. ovog člana ukoliko se pismenim putem nije odreklo prava na kućne posjete zdravstvene ustanove u kojoj se registrovalo, u skladu sa propisima kojima je uređena oblast zdravstvene zaštite.
Stomatološka zdravstvena zaštita
Član 34
(1) Osigurano lice pristup stomatološkoj zdravstvenoj zaštiti ostvaruje u zdravstvenoj ustanovi na primarnom, sekundarnom i tercijarnom nivou zdravstvene zaštite, na prijedlog doktora stomatologije ili doktora medicine specijaliste porodične medicine i doktora medicine specijaliste pedijatrije kod kojeg je registrovan, u skladu sa propisima kojima se uređuje oblast zdravstvene zaštite i ovim zakonom.
(2) Stomatološka zdravstvena zaštita iz stava 1. ovog člana obuhvata:
1) preglede i liječenje bolesti zuba i ekstrakcije zuba,
2) pravo na pokretni ortodontski aparat za djecu do 18 godina,
3) izradu akrilatne totalne proteze kod lica starijih od 65 godina,
4) preglede usta i zuba prije transplantacije bubrega i operacije na srcu,
5) preglede i liječenje bolesti usta i zuba prije i poslije operativnog tretmana malignih bolesti maksilofacijalnog predjela,
6) urgentne stomatološke i hirurške preglede i liječenje povreda zuba i kostiju lica uključujući primarnu rekonstrukciju osteosintetskim materijalom,
7) neophodan stomatološki tretman prije i poslije operativnog tretmana kod lica sa urođenim ili stečenim težim deformitetom lica i vilice uključujući i fiksne ortodontske aparate,
8) izradu protetskih nadoknada lica i vilice u okviru posttumorske rehabilitacije i rekonstrukcije, uključujući i implantate za njihovo učvršćivanje.
Bolnička zdravstvena zaštita
Član 35
(1) Osigurano lice pristup bolničkoj zdravstvenoj zaštiti ostvaruje u zdravstvenoj ustanovi na sekundarnom i tercijarnom nivou zdravstvene zaštite, na prijedlog doktora medicine specijaliste porodične medicine, doktora medicine specijaliste pedijatrije ili doktora medicine specijaliste ginekologije i akušerstva, kod kojeg je registrovan u skladu sa propisima kojima je uređena oblast zdravstvene zaštite i ovim zakonom.
(2) Bolnička zdravstvena zaštita obuhvata dijagnostiku, liječenje, zdravstvenu i palijativnu njegu, ranu rehabilitaciju, resocijalizaciju, boravak i ishranu bolesnika u zdravstvenoj ustanovi, sanitetski prevoz i pratnju drugog lica.
(3) Pratnja drugog lica iz stava 2. ovog člana podrazumijeva:
1) smještaj uz dijete koje se nalazi na bolničkom liječenju za majku djeteta dok postoji potreba dojenja,
2) smještaj uz dijete za jednog od roditelja, usvojitelja ili staratelja djeteta sa smetnjama u razvoju u skladu sa propisima kojima se uređuje oblast socijalne zaštite,
3) smještaj uz dijete za jednog od roditelja, usvojitelja ili staratelja djeteta mlađeg od 15 godina, ukoliko postoje medicinske indikacije,
4) smještaj uz dijete za jednog od roditelja, usvojitelja ili staratelja lica starijeg od 18 godina kojem je utvrđena potpuna poslovna nesposobnost ili nad kojim je produženo roditeljsko pravo,
5) dnevni smještaj uz dijete koje se nalazi na bolničkom liječenju za jednog od roditelja, usvojitelja ili staratelja djeteta mlađeg od sedam godina,
6) dnevni smještaj uz dijete koje se nalazi na bolničkom liječenju za jednog od roditelja, usvojitelja ili staratelja djeteta koje ima utvrđene teškoće u razvoju u skladu sa propisima kojima se uređuje oblast socijalne zaštite i
7) dnevni smještaj uz dijete koje se nalazi na bolničkom liječenju za jednog od roditelja, usvojitelja ili staratelja djeteta mlađeg od 18 godina koje je oboljelo od maligne bolesti.
(4) Pratnja drugog lica u skladu sa stavom 3. ovog člana obezbjeđuje se na prijedlog doktora medicine kod koga je dijete ili lice registrovano, odnosno doktora medicine specijaliste pedijatrije ili doktora medicine koji je zaposlen u zdravstvenoj ustanovi u kojoj se dijete ili lice liječi.
Sanitetski prevoz
Član 36
(1) Hitni sanitetski prevoz je prevoz pacijenta sanitetskim vozilom zbog bolesti ili povrede koja je opasna po život do najbliže zdravstvene ustanove u Republici koja je osposobljena za liječenje oboljelog, odnosno povrijeđenog pacijenta.
(2) Hitni sanitetski prevoz i druge vrste prevoza pacijenta obezbjeđuju se na primarnom nivou zdravstvene zaštite.
(3) Sanitetski prevoz je prevoz koji nije hitan, i koji podrazumijeva druge vrste prevoza, kao što su:
1) prevoz pacijenta između zdravstvenih ustanova različitog nivoa zdravstvene zaštite,
2) prevoz pacijenta na dijalizu,
3) prevoz nepokretnog pacijenta, te u izuzetnim slučajevima i u skladu sa medicinskim indikacijama prevoz pacijenta od zdravstvene ustanove do kuće.
(4) Sanitetski prevoz se obezbjeđuje na sekundarnom i tercijarnom nivou zdravstvene zaštite.
(5) Vazdušni medicinski transport je nekomercijalna letačka operacija koja se organizuje na sekundarnom i tercijarnom nivou zdravstvene zaštite u skladu sa propisima kojima je uređena oblast zdravstvene zaštite.
Zdravstvena zaštita u planiranju porodice
Član 37
(1) Zdravstvena zaštita u planiranju porodice obuhvata preglede i liječenje u vezi sa:
1) planiranjem trudnoće, trudnoćom i stanjima koja mogu da izazovu komplikaciju trudnoće,
2) dijagnostikom i liječenjem neplodnosti,
3) prekidom trudnoće iz medicinskih razloga,
4) porođajem u zdravstvenoj ustanovi i bolničkim liječenjem kada je liječenje medicinski neophodno,
5) babinskom njegom porodilje i novorođenčeta.
(2) Zdravstvena zaštita iz stava 1. ovog člana obezbjeđuje se na primarnom, sekundarnom i tercijarnom nivou zdravstvene zaštite.
(3) Upravni odbor Fonda, uz saglasnost ministra, do 31. jula tekuće godine za narednu godinu, donosi Program za obezbjeđivanje biomedicinski potpomognute oplodnje, koja obuhvata uspostavljanje medicinske indikacije, postupak stimulacije (terapija) i postupke u skladu sa propisom kojim se uređuje oblast biomedicinski potpomognute oplodnje.
(4) Program iz stava 3. ovog člana definiše biomedicinski potpomognutu oplodnju koja se finansira prema godinama života žene, cijenu postupaka, obim finansiranja, odnosno visinu doplate i druga pitanja od značaja za obezbjeđivanje biomedicinski potpomognute oplodnje.
(5) Program iz stava 3. ovog člana objavljuje se u "Službenom glasniku Republike Srpske".
(6) Vlada donosi Odluku o načinu finansiranja Programa za obezbjeđivanje biomedicinski potpomognute oplodnje iz stava 3. ovog člana do 30. septembra tekuće godine za narednu godinu.
(7) Biomedicinski potpomognuta oplodnja prema Programu iz stava 3. ovog člana obezbjeđuje se u zdravstvenoj ustanovi u Republici, sa kojom Fond ima zaključen ugovor.
(8) Izuzetno od stava 7. ovog člana, nakon finansiranja dva neuspjela pokušaja biomedicinski potpomognute oplodnje u Republici, Fond može u skladu sa Programom iz stava 3. ovog člana odobriti finansiranje još jednog pokušaja biomedicinski potpomognute oplodnje i u zdravstvenoj ustanovi izvan Republike.
(9) U skladu sa Programom iz stava 3. ovog člana, utvrđivanje osnovanosti zahtjeva za izdavanje prethodnog odobrenja Fonda, u prvom stepenu, vrši Komisija stručno-medicinskih konsultanata, koju rješenjem imenuje direktor Fonda.
(10) Na osnovu prijedloga Komisije iz stava 9. ovog člana, rješenje donosi rukovodilac filijale Fonda.
(11) Osigurano lice ima pravo žalbe na rješenje iz stava 10. ovog člana u roku od 15 dana od dana dostavljanja rješenja, o kojem odlučuje direktor Fonda.
(12) Direktor Fonda imenuje Komisiju iz reda stručnih lica, koja u postupku po žalbi osiguranog lica vrši stručno-medicinsku ocjenu osnovanosti zahtjeva, te direktoru Fonda predlaže donošenje rješenje u drugom stepenu.
(13) Članovi Komisije iz st. 9. i 12. ovog člana imenuju se iz reda stručnih lica koji su zaposleni u Fondu i za svoj rad nemaju pravo na naknadu.
Lijekovi
Član 38
(1) Lijekovi koji se osiguranom licu obezbjeđuju na teret sredstava obaveznog zdravstvenog osiguranja podrazumijevaju:
1) lijekove koji se izdaju na recept a koji se nalaze na Listi lijekova koji se izdaju na recept,
2) lijekove za ambulante porodične medicine i domove zdravlja a koji se nalaze na Listi lijekova za ambulante porodične medicine i domove zdravlja,
3) lijekove koji se primjenjuju u bolničkoj zdravstvenoj zaštiti a koji se nalaze na Listi lijekova koji se primjenjuju u bolničkoj zdravstvenoj zaštiti,
4) citotoksične, biološke i prateće lijekove koji se nalaze na Listi citotoksičnih, bioloških i pratećih lijekova.
(2) Lijekove koji se izdaju na recept i citotoksične, biološke i prateće lijekove finansira Fond, uz mogućnost propisivanja osiguranom licu obaveze plaćanja participacije ili doplate za lijekove koji se izdaju na recept u skladu sa ovim zakonom i propisima donesenim na osnovu ovog zakona.
(3) Lijekove za ambulante porodične medicine i domove zdravlja i lijekove koji se primjenjuju u bolničkoj zdravstvenoj zaštiti finansira zdravstvena ustanova.
(4) Bolnica finansira lijekove iz stava 1. tačka 3) ovog člana koji se primjenjuju u bolničkoj zdravstvenoj zaštiti za vrijeme bolničkog liječenja i liječenja u dnevnoj bolnici, kao i poslije završenog bolničkog liječenja u potrebnoj količini ukoliko je liječenje završeno u neradni dan.
(5) Izuzetno od stava 1. ovog člana, Upravni odbor Fonda, uz saglasnost ministra, do 31. jula tekuće godine za narednu godinu donosi Program lijekova koji se primjenjuju u ograničeno dostupnim količinama, prema prioritetima koje listom čekanja u skladu sa medicinskim indikacijama, stručno-medicinskim i doktrinarnim stavovima određuje zdravstvena ustanova tercijarnog nivoa zdravstvene zaštite u Republici (u daljem tekstu: Program lijekova).
(6) Direktor Fonda imenuje stručne komisije za lijekove iz stava 1. ovog člana i Program lijekova iz stava 5. ovog člana.
(7) Članovi stručne komisije za lijekove imenuju se iz reda stručnih lica koja su zaposlena u Fondu, odnosno iz reda stručnih lica koja nisu zaposlena u Fondu.
(8) Stručna lica iz stava 7. ovog člana koja nisu zaposlena u Fondu imaju pravo na naknadu za svoj rad, koja ne može biti veća od 300 KM po sjednici Komisije.
(9) Upravni odbor Fonda, uz saglasnost ministra, na prijedlog stručne komisije za lijekove, odlukom usvaja liste lijekova iz stava 1. ovog člana.
(10) Odluke iz stava 9. ovog člana objavljuju se u "Službenom glasniku Republike Srpske", a liste lijekova iz stava 1. ovog člana se objavljuju na internet stranici Fonda.
(11) Vlada donosi Odluku o načinu finansiranja Programa lijekova iz stava 5. ovog člana do 30. septembra tekuće godine za narednu godinu.
(12) Program lijekova iz stava 5. ovog člana objavljuje se u "Službenom glasniku Republike Srpske".
Sadržaj i utvrđivanje listi lijekova i Programa lijekova
Član 39
(1) Liste lijekova iz člana 38. ovog zakona i Program lijekova iz člana 38. stav 5. ovog zakona sadrže šifru anatomsko-terapijsko-hemijske klasifikacije, internacionalni nezaštićeni naziv lijeka, oblik i dozu, kao i terapijsku indikaciju upotrebe lijeka.
(2) Na liste lijekova iz člana 38. ovog zakona i Program lijekova iz člana 38. stav 5. ovog zakona Fond može uvrstiti lijek u skladu sa propisima koji uređuju oblast lijekova.
(3) Upravni odbor Fonda, uz saglasnost ministra, uz prethodno pribavljeno mišljenje Stručne komisije za lijekove, odlučuje o stavljanju novog lijeka, promjeni statusa lijeka ili brisanju lijeka sa liste lijekova.
(4) Upravni odbor Fonda, uz saglasnost ministra, pravilnikom propisuje postupak za stavljanje, promjenu statusa ili brisanje lijekova na liste lijekova i Program lijekova.
(5) Pravilnik iz stava 4. ovog člana objavljuje se u "Službenom glasniku Republike Srpske".
Prijedlog za stavljanje lijeka na listu lijekova
Član 40
(1) Prijedlog za stavljanje novog lijeka na liste lijekova iz člana 38. ovog Zakona Fondu može podnijeti nosilac dozvole za stavljanje lijeka u promet (u daljem tekstu: podnosilac prijedloga).
(2) Izuzetno od stava 1. ovog člana u slučajevima kada ne postoji lijek koji ima dozvolu za stavljanje lijeka u promet, a kada je neophodan zbog zaštite zdravlja stanovništva, prijedlog za stavljanje novog lijeka na liste lijekova iz člana 38. ovog zakona može podnijeti nadležna zdravstvena ustanova.
(3) Prijedlog za promjenu statusa, odnosno izmjenu ili dopunu indikacije za primjenu ili smjernice propisivanja lijeka koji je već stavljen na listu lijekova iz člana 38. ovog zakona mogu dati podnosilac prijedloga i Stručne komisije za lijekove.
(4) Podnosilac prijedloga iz stava 1. ovog člana dužan je da uz prijedlog za stavljanje novog lijeka na listu lijekova iz člana 38. ovog zakona, odnosno izmjenu statusa lijeka na listi lijekova iz člana 38. ovog zakona dostavi dokumentaciju i dokaz o izvršenoj uplati naknade za podnošenje prijedloga.
(5) Direktor Fonda donosi odluku o visini naknade koju plaćaju nosioci odobrenja za stavljanje lijeka u promet za podnošenje prijedloga za stavljanje novog lijeka na liste lijekova iz člana 38. ovog zakona.
(6) Naknada iz stava 5. ovog člana ne može biti manja od 500 KM, niti veća od 2.500 KM.
(7) Nosioci odobrenja za stavljanje lijeka u promet plaćaju polugodišnju naknadu od 100 KM za lijek koji se nalazi na listi lijekova iz člana 38. stav 1. tačka 1) ovog zakona.
Kriterijumi za stavljanje lijeka na liste lijekova
Član 41
(1) Kriterijumi za stavljanje lijeka na liste lijekova iz člana 38. ovog zakona su:
1) važnost lijeka sa aspekta javnog zdravlja;
2) relativna terapijska vrijednost lijeka;
3) ocjena etičkih aspekata lijeka koja podrazumijeva:
(2) U slučaju da je Komisiji za lijekove pored dostavljene dokumentacije kojom se dokazuje ispunjenost kriterijuma iz stava 1. ovog člana potrebno da razjasni nejasnoće u dostavljenoj dokumentaciji, može tražiti mišljenje Komore doktora medicine Republike, Ministarstva zdravlja i socijalne zaštite (u daljem tekstu: Ministarstvo) i Agencije za lijekove i medicinska sredstva.
Brisanje lijeka sa liste lijekova
Član 42
Lijek se sa liste lijekova iz člana 38. ovog zakona briše u sljedećim slučajevima:
1) na zahtjev podnosioca prijedloga,
2) na osnovu zahtjeva Ministarstva ili Agencije za lijekove i medicinska sredstva,
3) na osnovu naknadne evaluacije kliničkih i farmakoekonomskih parametara od strane Fonda.
Medicinska rehabilitacija
Član 43
(1) Medicinska rehabilitacija u zdravstvenoj ustanovi obuhvata rehabilitaciju radi ublažavanja ili otklanjanja funkcionalnih smetnji koje nisu mogle biti ublažene ili otklonjene u okviru bolničkog liječenja ili kroz fizikalnu rehabilitaciju.
(2) U slučaju kada je za korišćenje predložene medicinske rehabilitacije neophodno prethodno odobrenje Fonda, utvrđivanje osnovanosti prijedloga za korišćenje medicinske rehabilitacije vrši Komisija stručno-medicinskih konsultanata, koju rješenjem imenuje direktor Fonda.
(3) Na osnovu prijedloga Komisije iz stava 2. ovog člana rješenje donosi rukovodilac filijale.
(4) Osigurano lice ima pravo žalbe na rješenje iz stava 3. ovog člana u roku od 15 dana od dana dostavljanja rješenja, o kojem odlučuje direktor Fonda.
(5) Direktor Fonda rješenjem imenuje Komisiju iz reda stručnih konsultanata, koja u postupku po žalbi osiguranog lica vrši stručno-medicinsku ocjenu osnovanosti zahtjeva, te direktoru Fonda predlaže donošenje rješenja po žalbi.
(6) Članovi Komisije iz st. 2. i 5. ovog člana koji su zaposleni u Fondu nemaju pravo na naknadu, a ukoliko nisu zaposleni u Fondu imaju pravo na naknadu, koja ne može biti veća od 800 KM mjesečno.
(7) Upravni odbor Fonda, uz saglasnost ministra, pravilnikom propisuje uslove i postupak za obezbjeđivanje medicinske rehabilitacije, indikaciona područja i listu bolesti, stanja i posljedica povreda za koje se obezbjeđuje medicinska rehabilitacija.
(8) Pravilnik iz stava 7. ovog člana objavljuje se u "Službenom glasniku Republike Srpske".
Medicinska sredstva
Član 44
(1) Medicinska sredstva obuhvataju medicinska sredstva koja:
1) se privremeno ili trajno ugrađuju u dijelove tijela radi stimulacije funkcije organa i sistema organa,
2) služe za funkcionalnu i/ili estetsku zamjenu izgubljenog dijela tijela, omogućavaju oslonac i stabilnost, sprečavaju nastanak deformiteta ili koriguju postojeći deformitet, olakšavaju vršenje osnovnih životnih funkcija, omogućavaju povećanje samostalnosti u svakodnevnim aktivnostima i savladavanje prepreka u životnoj sredini.
(2) Medicinska sredstva koja se privremeno ili trajno ugrađuju u dijelove tijela radi stimulacije funkcije organa i sistema organa sadržana u listi iz stava 11. ovog člana obezbjeđuje i finansira zdravstvena ustanova.
(3) Medicinska sredstva koja služe za funkcionalnu i/ili estetsku zamjenu izgubljenog dijela tijela, omogućavaju oslonac i stabilnost, sprečavaju nastanak deformiteta ili koriguju postojeći deformitet, olakšavaju vršenje osnovnih životnih funkcija, omogućavaju povećanje samostalnosti u svakodnevnim aktivnostima i savladavanje prepreka u životnoj sredini, sadržana u listi iz stava 12. ovog člana obezbjeđuje i finansira Fond, uz mogućnost propisivanja obaveze plaćanja participacije ili doplate za veći standard kvaliteta medicinskog sredstva.
(4) Upravni odbor Fonda, uz saglasnost ministra, do 31. jula tekuće godine za narednu godinu donosi Poseban program medicinskih sredstava koji se primjenjuju u ograničeno dostupnim količinama, prema prioritetima koje listom čekanja u skladu sa medicinskim indikacijama, stručno-medicinskim i doktrinarnim stavovima određuje zdravstvena ustanova tercijarnog nivoa zdravstvene zaštite u Republici.
(5) Program iz stava 4. ovog člana objavljuje se u "Službenom glasniku Republike Srpske".
(6) Vlada donosi Odluku o načinu finansiranja Posebnog programa medicinskih sredstava iz stava 4. ovog člana do 30. septembra tekuće godine za narednu godinu.
(7) U slučaju kada je za obezbjeđivanje predloženog medicinskog sredstva neophodno prethodno odobrenje Fonda, utvrđivanje osnovanosti prijedloga vrši Komisija stručno-medicinskih konsultanata, koju rješenjem imenuje direktor Fonda.
(8) Na osnovu prijedloga Komisije iz stava 7. ovog člana rješenje donosi rukovodilac filijale.
(9) Osigurano lice ima pravo žalbe na rješenje iz stava 8. ovog člana u roku od 15 dana od dana dostavljanja rješenja, o kojoj rješenjem odlučuje direktor Fonda.
(10) Direktor Fonda imenuje Komisiju iz reda stručnih konsultanata koja u postupku po žalbi osiguranog lica vrši stručno-medicinsku ocjenu osnovanosti zahtjeva, te direktoru Fonda predlaže donošenje rješenje po žalbi.
(11) Članovi Komisije iz st. 7. i 10. ovog člana koji su zaposleni u Fondu nemaju pravo na naknadu, a ukoliko nisu zaposleni u Fondu imaju pravo na naknadu, koja ne može biti veća od 800 KM mjesečno.
(12) Upravni odbor Fonda, uz saglasnost ministra, pravilnikom propisuje uslove i postupak za obezbjeđivanje medicinskih sredstava, standard kvaliteta, cjenovnik i listu medicinskih sredstava koja se finansiraju iz sredstava obaveznog zdravstvenog osiguranja.
(13) Pravilnik iz stava 12. ovog člana objavljuje se u "Službenom glasniku Republike Srpske".
Osnovi za ugovaranje usluga zdravstvene zaštite
Član 45
(1) Upravni odbor Fonda, radi regulisanja odnosa Fonda i zdravstvenih ustanova u finansiranju zdravstvene zaštite u Republici, uz saglasnost ministra, odlukom usvaja cjenovnik zdravstvenih usluga koji je usklađen sa nomenklaturom zdravstvenih usluga donesenom na osnovu propisa kojima se uređuje oblast zdravstvene zaštite.
(2) Odluka iz stava 1. ovog člana objavljuje se u "Službenom glasniku Republike Srpske", a cjenovnik zdravstvenih usluga se objavljuje na internet stranici Fonda.
(3) Upravni odbor Fonda, uz saglasnost ministra, najkasnije do do 30. novembra tekuće godine za narednu godinu, pravilnikom propisuje osnove za zaključivanje ugovora sa davaocima zdravstvenih usluga u Republici.
(4) Pravilnikom iz stava 3. ovog člana propisuju se sadržaj usluga zdravstvene zaštite za koje Fond davaocima zdravstvenih usluga u Republici daje ponudu za zaključivanje ugovora, uslovi koje treba da ispunjavaju davaoci zdravstvenih usluga, kriterijumi za utvrđivanje ugovorenih sredstava, obrasci finansijske strukture ugovora, način i modeli finansiranja prema definisanim specifikacijama usluga, način izvještavanja, fakturisanja i obračuna za pružene usluge zdravstvene zaštite po nivoima zdravstvene zaštite, kao i način ugovaranja isporuke i fakturisanja medicinskih sredstava sadržanih u listi medicinskih sredstava koja se finansiraju iz sredstava obaveznog zdravstvenog osiguranja i izdavanja lijekova sadržanih u listi lijekova koji se izdaju na recept.
(5) Ministar, na prijedlog Upravnog odbora Fonda, donosi pravilnik o osnovama standarda i normativa zdravstvene zaštite iz obaveznog zdravstvenog osiguranja.
(6) Pravilnikom iz stava 4. ovog člana propisuju se standardi i normativi koji čine zdravstveni standard u Republici, a koji se pod jednakim uslovima obezbjeđuje svim osiguranim licima i koji je osnov za planiranje zdravstvene zaštite iz obaveznog zdravstvenog osiguranja, za utvrđivanje cijena zdravstvenih usluga i za ugovaranje finansiranja zdravstvene zaštite sa zdravstvenim ustanovama.
(7) Pravilnik iz stava 3. ovog člana objavljuje se u "Službenom glasniku Republike Srpske".
Zaključivanje ugovora sa zdravstvenim ustanovama
Član 46
(1) U skladu sa raspoloživim sredstvima prema finansijskom planu - budžetu Fonda i pravilnikom iz člana 45. stav 3. ovog zakona, Fond za svaku kalendarsku godinu zaključuje ugovore sa zdravstvenim ustanovama u Republici o pružanju i finansiranju zdravstvene zaštite prema planu mreže donesenom na osnovu propisa kojima se uređuje oblast zdravstvene zaštite, uključujući i ugovore kojima se reguliše isporuka lijekova koji se izdaju na recept i isporuka medicinskih sredstava.
(2) Ugovorom iz stava 1. ovog člana regulišu se međusobna prava i obaveze Fonda i zdravstvene ustanove iz stava 1. ovog člana.
(3) Ugovorom sa zdravstvenom ustanovom može se regulisati plaćanje robe i usluga koje su nabavljene u postupku centralizovanih javnih nabavki u skladu sa propisom kojim se uređuje oblast javnih nabavki.
(4) Zdravstvenim ustanovama sa kojima nije zaključen ugovor o pružanju i finansiranju zdravstvene zaštite, Fond može platiti samo usluge hitnog zbrinjavanja, po cjenovniku iz člana 45. ovog zakona.
Kontrola sprovođenja zaključenih ugovora
Član 47
(1) Fond je dužan da kontroliše izvršavanje obaveza zdravstvenih ustanova iz zaključenih ugovora što obuhvata kontrolu namjenskog korišćenja finansijskih sredstava i kontrolu zakonitog ostvarivanja prava osiguranog lica i ima pravo da ostvari neposredan uvid u tražene podatke, službenu, finansijsku i medicinsku dokumentaciju.
(2) Kontrolor Fonda je ovlašćen da u obavljanju poslova kontrole vrši obradu podataka osiguranog lica u skladu sa propisom kojim je uređena zaštita ličnih podataka.
(3) Ugovorima između Fonda i davaoca usluga obavezno se regulišu slučajevi u kojima se smatra da zdravstvena ustanova ili drugi davalac zdravstvene usluge vrši povredu ugovornih obaveza, te ugovorna kazna za svaku povredu ugovora.
(4) Ministar, na prijedlog Upravnog odbora Fonda, pravilnikom propisuje postupak obavljanja kontrole izvršavanja zaključenih ugovora i postupak zaštite prava osiguranih lica.
Participacija
Član 48
(1) Pravo na zdravstvenu zaštitu obezbjeđuje se osiguranim licima iz sredstava obaveznog zdravstvenog osiguranja u cijelosti ili uz lično učešće osiguranog lica u troškovima zdravstvene zaštite (u daljem tekstu: participacija).
(2) Participacija je novčani iznos koji osigurano lice plaća davaocu zdravstvene usluge prilikom korišćenja zdravstvene zaštite za koju se iz sredstava obaveznog zdravstvenog osiguranja troškovi ne obezbjeđuju u cijelosti.
Troškovi zdravstvene zaštite i participacija
Član 49
(1) Participacija se iskazuje u apsolutnom iznosu ili u određenom procentu u rasponu od 5% do 50% cijene zdravstvene usluge, medicinskog sredstva ili lijeka.
(2) Maksimalni iznos participacije po jednoj usluzi iz Cjenovnika zdravstvenih usluga je 370 KM.
(3) U slučaju da je preračunati apsolutni iznos participacije kod pojedinih zdravstvenih usluga iz Cjenovnika zdravstvenih usluga veći od maksimalnog iznosa participacije iz stava 2. ovog člana, participacija se koriguje na maksimalni iznos.
(4) Maksimalni iznos participacije ne primjenjuje se kod izračunavanja participacije u cijeni medicinskih sredstava, lijekova i usluga zdravstvene zaštite izvan Republike Srpske.
(5) Ministar, na prijedlog Upravnog odbora Fonda, pravilnikom propisuje visinu i način plaćanja participacije po vrstama usluga zdravstvene zaštite koje se iz sredstava obaveznog zdravstvenog osiguranja obezbjeđuju u Republici i izvan Republike uz participaciju osiguranog lica.
Osigurana lica koja su oslobođena plaćanja participacije
Član 50
Osigurana lica koja su oslobođena plaćanja participacije prilikom korišćenja zdravstvene zaštite prema ličnom svojstvu ili statusu su:
1) djeca do 18 godina,
2) lica preko 65 godina,
3) lica sa oštećenjem vida - slijepa lica prve i druge kategorije,
4) lica oboljela od rijetkih bolesti čiji je status potvrđen od Centra za rijetke bolesti,
5) dobrovoljni davaoci krvi koji su dali krv deset i više puta - trajno, i dobrovoljni davaoci krvi koji su dali krv manje od deset puta - pod uslovom da od posljednjeg davanja krvi nije proteklo više od godinu dana,
6) lice koje je korisnik prava u skladu sa propisom kojim se uređuju prava iz oblasti socijalne zaštite za koje se doprinos za obavezno zdravstveno osiguranje obezbjeđuje iz budžeta Republike,
7) korisnik prava na penziju koji prima najnižu penziju od utvrđenih nivoa u skladu sa propisima kojima je uređena oblast penzijskog i invalidskog osiguranja,
8) druga lica koja su u skladu sa posebnim propisima oslobođena plaćanja participacije, a za koja se participacija obezbjeđuje iz budžeta Republike.
Zdravstvene usluge i zdravstvena zaštita koja je oslobođena plaćanja participacije
Član 51
(1) Zdravstvene usluge koje se na teret sredstava obaveznog zdravstvenog osiguranja obezbjeđuju bez plaćanja participacije su:
1) mjere prevencije i ranog otkrivanja bolesti (MKB šifre: Z 11 - Z 13 i Z 20 - Z 29),
2) hitno zbrinjavanje oboljelog i povrijeđenog lica u stanju neposredne životne ugroženosti, uključujući i vrijeme provedeno na intenzivnoj njezi i hitan sanitetski prevoz,
3) pregledi, liječenje i rehabilitacija profesionalnih bolesti i povreda na radu,
4) pregledi i liječenje zaraznih bolesti za koje je propisom koji uređuje zaštitu stanovništva od zaraznih bolesti regulisano sprovođenje mjera za sprečavanje širenja zaraznih bolesti,
5) pregledi, savjetovanje i liječenje u svrhu planiranja porodice i prekid trudnoće iz medicinskih razloga,
6) pregledi i liječenje bolesti usta i zuba lica sa urođenim ili stečenim deformitetom lica i vilica,
7) obezbjeđenje medicinskih sredstava: pokretni ortodontski aparati za djecu do 18 godina i akrilatne totalne proteze za lica starija od 65 godina.
(2) Zdravstvena zaštita na teret sredstava obaveznog zdravstvenog osiguranja bez plaćanja participacije se obezbjeđuje za liječenje sljedećih bolesti i njihovih komplikacija:
1) maligne bolesti - MKB šifre: C 00 - C 99, D 00 - D 09, Z 51.0 i Z 51.1,
2) dijabetes - MKB šifre: E 10 - E 14.8, N 08.3, G 99.0, G 59.0, G 63.2, H 28.0, H 36.0, I 79.2, Y 83.5, Z 89.4, Z 89.5 i Z 89.6,
3) hemofilija - MKB šifre: D 66 - D 67,
4) epilepsija - MKB šifre: G 40 - G 41,
5) progresivna mišićna oboljenja - MKB šifre: G 12, G 36 - G 37 i G 70 - G 71,
6) cerebralna paraliza - MKB šifra: G 80,
7) multipla skleroza - MKB šifra: G 35,
8) nepravilan razvoj kostiju i hrskavice (osteogenesis imperfecta - terminalni stadijum) - MKB šifra: Q 78.0,
9) plegije koje podrazumijevaju paraplegiju i kvadriplegiju - MKB šifra: G 82,
10) hronična bubrežna insuficijencija - MKB šifre: N 18 i Z 49,
11) celijakija - MKB šifra: K 90.0,
12) reumatska groznica - MKB šifre: I 00 - I 01,
13) mentalna bolest - MKB šifra: F 32.2.
(3) Na teret sredstava obaveznog zdravstvenog osiguranja bez plaćanja participacije se obezbjeđuje cjelokupna zdravstvena zaštita za:
1) žene za vrijeme trudnoće, porođaja i postnatalnog perioda do 12 mjeseci poslije porođaja, odnosno za blizance i svako treće i naredno dijete u trajanju od 18 mjeseci poslije porođaja - MKB šifre: O 00 - O 99 i Z 30 - Z 39,
2) lica koja učestvuju ili su učestvovala u postupku transplantacije ljudskih organa, ljudskih tkiva i ćelija kao davaoci ili kao primaoci organa - MKB šifre: Z 52 i Z 94,
3) lica oboljela od mentalne bolesti (psihoza) - MKB šifre: F 20 - F 29, F 30, F 31, F 32.3, F 33.3 i F 53,
4) lica sa poremećajima u mentalnom zdravlju koja su nesposobna za samostalan život i rad - MKB šifre: F 70 - F 79.
Primjena osnova za oslobađanje od participacije u slučaju propisane doplate troškova
Član 52
Oslobađanje od obaveze plaćanja participacije iz čl. 50. i 51. ovog zakona ne odnosi se na izdavanje lijekova na recept za koje je propisana obaveza doplate u skladu sa članom 38. stav 2. ovog zakona i na mogućnost doplate za medicinsko sredstvo većeg standarda kvaliteta od standarda propisanog li
